Στην πλειονότητα των περιπτώσεων Αγοραφοβίας τα φοβικά συμπτώματα είναι επιπλοκή της Διαταραχής Πανικού. Δηλαδή το άτομο πρώτα υφίσταται μία η περισσότερες προσβολές πανικού (άγχος πανικού), μετά αναπτύσσει τον φόβο ότι θα ξανασυμβεί (άγχος αναμονής) και μετά αρχίζει ν'αποφεύγει καταστάσεις όπου η πιθανότητα να συμβεί κάποια προσβολή πανικού του δημιουργεί έντονο φόβο (αγοραφοβία), ιδιαίτερα αν πρόκειται για καταστάσεις όπου είχε κάποια προσβολή πανικού στο παρελθόν. Μολονότι τέτοιες καταστάσεις είναι επισκέψεις σε μαγαζιά ή την αγορά γενικότερα (από όπου και ο όρος αγοραφοβία), ο βασικός φόβος είναι να βρίσκονται οι ασθενείς μακρία από την πηγή ασφάλειάς τους. Έτσι, φοβούνται μήπως πάθουν κάποια προσβολή πανικού σε δημόσιο χώρο και έρθουν σε δύσκολη θέση ή αμηχανία ή μήπως πάθουν κάποια προσβολή πανικού και δεν είναι κοντά στο γιατρό τους ή κοντά σε κάποιο νοσοκομείο. Αρχίζουν να αποφεύγουν μέρη με πολύ κόσμο (μαγαζιά, εστιατόρια, την εκκλησία, τα θέατρα, τους κινηματογράφους κτλ.), τις κάθε είδους απομακρύνσεις από τη βάση τους κ.ο.κ. Προοδευτικά, ο αριθμός των αγοραφοβικών καταστάσεων αυξάνει με αποτέλεσμα το άτομο να φοβάται να πάει μόνο του σε δημόσιους χώρους ή να ταξιδέψει και ζητά συνεχώς και περισσότερο τη συνοδεία κάποιου συντρόφου.
Η έρευνα για την αιτιολογία της Διαταραχής Πανικού είναι πολύ έντονη. Ιδιαίτερα δημοφιλείς τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει οί νευροβιολογικές θεωρίες γύρω από την παθοφυσιολογία του πανικού. Βιολογικές διαταραχές που πιθανολογούνται ότι μπορεί να αποτελούν το υπόστρωμα του πανικού περιλαμβάνουν αύξηση των κατεχολαμινών στο κεντρικό νευρικό σύστημα, κάποια ανωμαλία στον υπομέλανα τόπο, υπερευαισθησία στο CΟ2, διαταραχές στον μεταβολισμό του γαλακτικού οξέος, διαταραχές στο νευροδιαβιβαστή σύστημα του γ-αμινοβουτυρ-ικού οξέος (GΑΒΑ) κ.ά. και οί υποθέσεις γι' αυτές βασίζονται κυρίως στην ικανότητα διαφόρων ουσιών να προκαλούν προσβολές πανικού (π.χ. το CΟ2, το γαλακτικό νάτριο, η ισοπροτερενόλη κ.ά.).
Μελέτες με διδύμους και οικογένειες προτείνουν ότι η Διαταραχή Πανικού μπορεί να είναι κληρονομική. Έτσι υπήρξαν μελέτες με διδύμους που έδειξαν μέχρι και πέντε φορές μεγαλύτερη συχνότητα της διαταραχής σε μονοζυγώτες απ' ότι σε διζυγώτες, ενώ στις οικογενειακές μελέτες οί βιολογικοί συγγενείς πρώτου βαθμού ατόμων με Διαταραχή Πανικού εμφανίζονται να έχουν τέσσερις ως επτά φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ν' αναπτύξουν Διαταραχή Πανικού απ' ότι η ομάδα ελέγχου.
Οί ψυχολογικές θεωρίες για την αιτιολογία του άγχους και του πανικού είναι πολλές. Η ψυχαναλυτική θεωρία, ακολουθώντας τη δεύτερη θεωρία του Freud για το άγχος, αποδίδει το άγχος σε ενδοψυχική σύγκρουση. Το άγχος δηλαδή θεωρείται ως απάντηση του εγώ σε απαγορευμένες ασυνείδητες ενορμήσεις που έρχονται σε σύγκρουση με το εγώ και το υπερεγώ ή την πραγματικότητα. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή έχουμε δύο είδη άγχους: το προειδοποιητικό άγχος, που κινητοποιείται από το εγώ για να προειδοποιήσει το άτομο για την επαπειλούμενη εισβολή στο συνειδητό απαγορευμένων ενορμήσεων, οπότε και ενδυναμώνονται οί αμυντικοί μηχανισμοί για τον έλεγχο τους και διατηρείται η ψυχική ισορροπία και το αυτόματο (τραυματικό άγχος), που όταν συμβεί, το άτομο το βιώνει σαν πανικό και που μπορεί να εμφανισθεί όταν οί απαγορευμένες ενορμήσεις (είτε επειδή αδυνάτισαν οί άμυνες του εγώ είτε επειδή δυνάμωσαν πολύ οί ενορμήσεις) εισβάλουν στην συνείδηση. Οί ενδοψυχικές συγκρούσεις στην παιδική ηλικία μπορεί να είναι και συνειδητές, οπωσδήποτε όμως καθώς το παιδί μεγαλώνει απωθούνται στο ασυνείδητο. Στην ενήλικη ζωή, όμως, διάφορες συνθήκες μπορεί να επανενεργο-ποιήσουν μια ασυνείδητη σύγκρουση και να προκαλέσουν άγχος. Συμβολικά, οί συνθήκες αυτές προκαλούν άγχος γιατί κινητοποιούν παιδικούς φόβους, οί οποίοι ήταν η αναμενόμενη συνέπεια (συχνά με τη μορφή φαντασιωμένης τιμωρίας) της ύπαρξης της απαγορευμένης επιθυμίας (π.χ. αν το παιδάκι επιθυμεί να σκοτώσει τον μικρό αδελφό του, φοβάται ότι θα το τιμωρήσουν αυστηρά).
Οί πιο τυπικοί φόβοι που μπορούν να επανενεργοποιηθούν στην ενήλικη ζωή είναι:
• απώλεια γονιού ή άλλου σημαντικού ατόμου ή αποχωρισμός από γονιό ή άλλο σημαντικό άτομο
• απώλεια της αγάπης λόγω θυμού ή αποδοκιμασίας από κάποιο σημαντικό άτομο
• βλάβη ή απώλεια των γεννητικών οργάνων (άγχος ευνουχισμού)
• απώλεια της αυτοεκτίμησης, όταν το άτομο δεν καταφέρνει να ανταποκριθεί στις ηθικές και άλλες αξίες που υιοθέτησε από τους γονείς του και άλλες σημαντικές μορφές
Μολονότι η δεύτερη θεωρία του Freud μπορεί να εξηγήσει αρκετές περιπτώσεις άγχους, υπάρχουν πολλές που δεν μπορεί να εξηγήσει. Έτσι, σχετικά πρόσφατα ο ψυχιατρικός κόσμος θυμήθηκε ξανά την πρώτη θεωρία του Freud για το άγχος, καθώς σε πολλές περιπτώσεις άγχους δεν ανευρίσκονται οί παραπάνω ψυχοδυναμικές θεωρήσεις. Η πρώτη θεωρία του Freud για το άγχος πρέσβευε (χωρίς ψυχοδυναμικές πολυπλοκότητες που αποτέλεσαν τη δεύτερη θεωρία) ότι το άγχος προέρχεται από απωθημένες σεξουαλικές ενορμήσεις. Ότι δηλ. όταν η ψυχική ενέργεια που συνδέεται μ' αυτές τις μη αποδεκτές σεξουαλικές ενορμήσεις γίνεται πιο δυνατή από την απώθηση που τις συγκρατεί στο ασυνείδητο, τότε εισβάλλει μέσα στο συνειδητό με τη μορφή του άγχους (μεταμορφώνεται σε άγχος). Η πρώτη αυτή θεωρία μολονότι σήμερα δεν μπορεί να γίνει αυτούσια αποδεκτή, εντούτοις βρίσκεται πιο κοντά στις σημερινές βιολογικές θεωρήσεις, αφού θα μπορούσαμε να πούμε ότι μιλά γενικά για το άγχος με όρους φυσιολογίας ή βιολογικής μεταμόρφωσης.
Η μαθησιακή θεωρία πρεσβεύει ότι το άγχος είναι μια εξαρτημένη (conditioned ) απάντηση σε κάποια περιβαλλοντική κατάσταση που προκάλεσε φόβο (π.χ. αυτοκινητιστικό δυστύχημα), οπότε αργότερα και μόνη η αίσθηση κάποιας σωματικής αντίδρασης π.χ. ταχυκαρδίας μπορεί να δημιουργήσει εξαρτημένα μια προσβολή πανικού ή κάποια αγχώδη κατάσταση. Βασικά, βιολογικές και ψυχολογικές θεωρίες συμπληρώνουν αιτιολογικά η μία την άλλη (γι' αυτό και θεραπευτικά μπορεί να ακολουθηθεί η βιολογική (φαρμακευτική) ή η ψυχολογική (ψυχοθεραπευτική) προσέγγιση ή συνδυασμός τους ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες και δυνατότητες του κάθε ασθενή).
Κατά τη θεραπευτική προσέγγιση, κατ' αρχήν δημιουργείται ένα υποστηρικτικό ψυχοθεραπευτικό πλαίσιο αισιοδοξίας, συμπαράστασης και αγωνιστικότητας. Μέσα στο πλαίσιο αυτό της υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας, που ανεβάζει το ηθικό και την αυτοεκτίμηση του ασθενή, εφαρμόζεται κατόπιν η θεραπευτική αντιμετώπιση του κάθε στοιχείου ειδικά.
Οί Προσβολές Πανικού και το άγχος αναμονής — φόβος για τις συνέπειες αντιμετωπίζονται καλύτερα με γνωστική (άλλοι την ονομάζουν γνωστική-συμπεριφορική) ψυχοθεραπεία, όπου ο θεραπευτής βοηθά τον ασθενή του να κατανοήσει ότι τα δύο αυτά στοιχεία και ιδιαίτερα ο πανικός συνδέονται με λαθεμένες καταστροφικές σκέψεις/πεποιθήσεις (π.χ. «θα πεθάνω», «θα τρελαθώ») με τις οποίες ο ασθενής ερμηνεύει τα ουσιαστικά ακίνδυνα σωματικά συμπτώματα του άγχους.
Η αγοραφοβία αντιμετωπίζεται με θεραπεία συμπεριφοράς και ειδικότερα με βαθμιαία και προοδευτική (κλιμακωτή) έκθεση in vivo του ατόμου σε συνεχώς και πιο δύσκολες αγοραφοβικές καταστάσεις. Όσον αφορά τη δυναμική ψυχοθεραπεία, αυτή μπορεί να χρειασθεί για τις περιπτώσεις εκείνες που το άγχος φαίνεται να σχετίζεται με συγκρούσεις (π.χ. για τον αποχωρισμό από σημαντικά άτομα) ή αντιδράσεις προς το περιβάλλον που πρέπει να διερευνηθούν πριν/και για να γίνει δυνατό να υποχωρήσουν τα συμπτώματα. Έτσι, π.χ., κάποια άτομα φοβούμενα ασυνείδητα τον αποχωρισμό μπορεί να μην τολμούν να εκτεθούν στη συμπεριφορική θεραπεία πριν λύσουν τις συγκρούσεις τους γύρω από τον «κίνδυνο» της αυτονομίας.
Φαρμακευτική αγωγή θα χρησιμοποιηθεί μόνη ή καλύτερα σε συνδυασμό με την υποστηρικτική — γνωστική — συμπεριφορική προσέγγιση, αν ο ασθενής δεν μπορεί να ακολουθήσει μόνο την ψυχολογική θεραπεία. Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά όπως η ιμιπραμίνη, η χλωριμιπραμίνη κ.ά. και εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (ΕΑΕΣ) όπως η φλουοξετίνη, η παροξετίνη κ.ά. είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία του πανικού και της αγοραφοβίας γιατί εμποδίζουν τις προσβολές πανικού ίσως και στο 80% των ασθενών. (Οί αναστολείς της ΜΑΟ μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν, αν αποτύχουν τα τρικυκλικά ή οί ΕΑΕΣ). Η βενζοδιαζεπίνη αλπραζολάμη είναι επίσης αποτελεσματική.
Πάντως, εφόσον ελεγχθούν οί πανικοί, ο ασθενής πρέπει να συνεχίσει την αγωγή για 6 μήνες έως 1 χρόνο. Μετά τη (βαθμιαία) διακοπή. της φαρμακευτικής αγωγής κάποιοι ασθενείς αμέσως ή αργότερα υποτροπιάζουν, οπότε μερικοί από αυτούς μπορεί να χρειασθεί να παίρνουν φάρμακα σε χρόνια βάση.
Αλέξανδρος Κοτανίδης
Ψυχίατρος
