Τι είναι το πολλαπλούν μυέλωμα;
Το πολλαπλούν μυέλωμα (στη συνέχεια θα αναφέρεται και με τη σύντμηση ΠΜ) είναι νεοπλασία του αίματος που οφείλεται στον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό και άθροιση πλασματοκυττάρων στο μυελό των οστών.
Τα πλασματοκύτταρα, σε φυσιολογικές συνθήκες, είναι τα κύτταρα που παράγουν τα αντισώματα (ανοσοσφαιρίνες), ουσίες που καταπολεμούν τα μικρόβια που μπαίνουν στον οργανισμό μας. Τα αντισώματα χαρακτηρίζονται από την πολυμορφία τους, στοιχείο απαραίτητο για την καταπολέμηση των διαφορετικών μικροβίων που απειλούν τον οργανισμό. Στο ΠΜ τα νεοπλασματικά πλασματοκυττάρα, που είναι όμοια μεταξύ τους, παράγουν την ίδια ανοσοσφαιρίνη, μια πρωτεΐνη που κυκλοφορεί στο αίμα, ανιχνεύεται με ειδικές εξετάσεις (ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων), ονομάζεται μονοκλωνική ανοσοσφαιρίνη ή παραπρωτεΐνη και αποτελεί το χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα στη νόσο.
Το πολλαπλούν μυέλωμα δεν είναι μεταδοτικό νόσημα.
Το πολλαπλούν μυέλωμα δεν είναι κληρονομικό νόσημα.
Πότε ανακαλύφθηκε το μυέλωμα ;
Το νόσημα περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1844. Η πρώτη όμως πλήρης περιγραφή του δημοσιεύθηκε αρκετά χρόνια αργότερα, το 1889. Ο Wright το 1900 ανακάλυψε τη στενή σχέση των κυττάρων του πολλαπλού μυελώματος με τα πλασματοκύτταρα. Μόνον όμως τη δεκαετία του ‘30 έγινε δυνατή η ακριβής διάγνωση του μυελώματος, με την καθιέρωση της αναρρόφησης και μελέτης του μυελού των οστών στο μικροσκόπιο και την ανάπτυξη της τεχνικής της ηλεκτροφόρησης των πρωτεϊνών (Εικόνα 1).
Πόσο συχνό είναι το μυέλωμα ;
Το ΠΜ αντιπροσωπεύει το 1% όλων των νεοπλασματικών νοσημάτων και λίγο περισσότερο από το 10% των νεοπλασιών του αιματος. Κάθε χρόνο στην πατρίδα μας διαγιγνώσκονται 4-5 νέες περιπτώσεις ΠΜ ανά 100.000 άτομα έτσι υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο 400-500 νέες περιπτώσεις ασθενών με μυέλωμα διαγιγνώσκονται στη χώρα μας. Η νόσος εμφανίζεται σε όλες τις φυλές και σε όλες τις γεωγραφικές περιοχές και είναι σημαντικά συχνότερη στους μαύρους.
Το ΠΜ είναι πολύ πιο συχνό σε μεγαλύτερες ηλικίες. Οι μισοί ασθενείς κατά τη διάγνωση έχουν ηλικία πάνω από 70 χρόνια. Μόνο το 2% των ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα έχει ηλικία κάτω από 40 χρόνια, αν και τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μια ανεξήγητη αύξηση της προσβολής ασθενών σχετικά μικρότερης ηλικίας.
Τι προκαλεί το μυέλωμα;
Μέχρι σήμερα, η αιτία της νόσου είναι άγνωστη. Η έρευνα έχει δείξει ότι η εμφάνιση του νοσήματος μπορεί να σχετίζεται με εξασθένηση της άμυνας του οργανισμού, με γενετικούς παράγοντες, με ορισμένα επαγγέλματα, με έκθεση σε ορισμένες χημικές ουσίες ή με έκθεση σε ακτινοβολία. Σε κάθε όμως περίπτωση, η συσχέτιση που υπάρχει μεταξύ ανάπτυξης ΠΜ και των παραπάνω παραγόντων είναι μικρή και, κατά συνέπεια, δεν τίθεται θέμα αποφυγής κάποιου ειδικού παράγοντα, πέραν φυσικά όσων υπαγορεύονται από τις γενικές αρχές δημόσιας υγείας. Το ΠΜ μάλλον είναι το αποτέλεσμα επίδρασης πολλών παραγόντων που δρουν μαζί ή διαδοχικά.
Συνέπειες του μυελώματος στον οργανισμό
Επίδραση στα οστά του σκελετού
Η πιο εμφανής συνέπεια του νοσήματος είναι η βλάβη των οστών, βλάβη που προκαλείται με πολλούς μηχανισμούς. Στους περισσότερους ασθενείς τα πλασματοκύτταρα στο μυελό των οστών αθροίζονται σε ομάδες καταστρέφοντας το παρακείμενο οστούν, καταστροφή που φαίνεται σαν τρύπα στην απλή ακτινογραφία. Οι τρύπες αυτές λέγονται οστεολύσεις (εικόνα 2). Ορισμένες φορές αναπτύσσονται μάζες από πλασματοκύτταρα που επεκτείνονται και πέραν του οστού. Οι μάζες αυτές λέγονται πλασματοκυττώματα. Οι βλάβες των οστών είναι δυνατό να προκαλέσουν πόνο και ορισμένες φορές αποδυναμώνουν τόσο το οστούν ώστε προκαλείται κάταγμα.
Το ΠΜ αν και προσβάλει τα οστά, δεν είναι καρκίνος των οστών και δεν θεραπεύεται με τον ίδιο τρόπο.
Επίδραση στο αίμα
Καθώς τα μυελωματικά κύτταρα αθροίζονται στο μυελό των οστών, που αποτελεί τον τόπο παραγωγής των κυττάρων που κυκλοφορούν στο αίμα μας, μειώνουν την παραγωγή τους. Η μείωση παραγωγής των λευκών αιμοσφαιρίων εκδηλώνεται σαν λευκοπενία στο περιφερικό αίμα, γεγονός που μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο των λοιμώξεων και η μείωση παραγωγής των ερυθρών αιμοσφαιρίων εκδηλώνεται ως αναιμία. Η μείωση της παραγωγής των αιμοπεταλίων εκδηλώνεται ως θρομβοπενία που μπορεί να προκαλέσει αυξημένη τάση για αιμορραγίες.
Επίδραση στα νεφρά
Η μονοκλωνική ανοσοσφαιρίνη που παράγεται από τα κύτταρα του ΠΜ μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεφρά. Η βλάβη των νεφρών επιτείνεται συχνά και από την αύξηση του ασβεστίου και του ουρικού οξέος του αίματος. Τυχόν αφυδάτωση αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο βλάβης των νεφρών.
Ποιες είναι οι κλινικές εκδηλώσεις του πολλαπλού μυελώματος;
Οι συχνότερες εκδηλώσεις του ΠΜ αναφέρονται παρακάτω. Μπορεί να εμφανιστούν στην αρχή ή κατά την πορεία της νόσου. Πρέπει να τονισθεί ότι ορισμένοι ασθενείς μπορεί να μην εμφανίσουν ποτέ κάποια από τις εκδηλώσεις αυτές. Σημειώνεται ότι αρκετές φορές η διάγνωση του νοσήματος γίνεται τυχαία κατά την πραγματοποίηση εργαστηριακών εξετάσεων για άλλο λόγο.
Πόνος: το πιο συχνό σύμπτωμα του ΠΜ είναι πόνος στη μέση ή στα πλευρά, που προέρχεται από πολύ μικρά κατάγματα του αδυνατισμένου οστού και κυρίως των σπονδύλων. Η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή εξαφανίζει γρήγορα τον πόνο.
Αναιμία: είναι συχνή εκδήλωση του νοσήματος και προκαλεί εύκολη κόπωση και αίσθημα αδυναμίας. Αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη θεραπεία της νόσου. Ορισμένες φορές απαιτούνται μεταγγίσεις αίματος ή ενέσεις ερυθροποιητίνης1.
Υπερασβεστιαιμία: η αύξηση του ασβεστίου στο αίμα προκαλεί εύκολη κόπωση, ανορεξία, αδυναμία, πολυδιψία, πολυουρία, σύγχυση, δυσκοιλιότητα, ναυτία και εμετό. Η υπερασβεστιαιμία υποχωρεί εύκολα με την κατάλληλη θεραπεία, η οποία όμως απαιτεί κατά κανόνα εισαγωγή στο νοσοκομείο.
Νεφρική ανεπάρκεια: η βλάβη των νεφρών δεν είναι σπάνια στο ΠΜ. Στις περισσότερες περιπτώσεις η νεφρική λειτουργία με τη κατάλληλη θεραπεία επανέρχεται στο φυσιολογικό. Η πρόσληψη υγρών παρεμποδίζει την ανάπτυξη βλάβης στα νεφρά και για τον λόγο αυτό οι ασθενείς με ΠΜ θα πρέπει να αποκτήσουν τη συνήθεια να πίνουν 2-3 λίτρα υγρά την ημέρα.
Συχνές λοιμώξεις: συνήθως οι λοιμώξεις αφορούν τους πνεύμονες (πνευμονία) και οφείλονται στην μείωση της άμυνας του οργανισμού που συνοδεύει τη νόσο. Αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή.
Παράλυση άκρων: συμβαίνει σήμερα σπάνια λόγω της πιο έγκαιρης διάγνωσης της νόσου. Οφείλεται σε ανάπτυξη πλασματοκυττώματος σε κάποιο σπόνδυλο ή καταστροφή του. Αυτά μπορεί να πιέζουν νεύρα με αποτέλεσμα να εμφανίζεται αδυναμία στην κίνηση των κάτω ή άνω άκρων. Σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται επείγουσα επικοινωνία με το γιατρό σας για άμεση αντιμετώπιση του προβλήματος. Συνήθως η παράλυση υποχωρεί με την κατάλληλη θεραπεία, αρκεί η θεραπεία αυτή να γίνει έγκαιρα.
Διάγνωση
Η διάγνωση του ΠΜ γίνεται με την ανεύρεση των παθολογικών πλασματοκυττάρων στο μυελό των οστών. Ο μυελός λαμβάνεται είτε με αναρρόφηση (μυελόγραμμα), είτε με λήψη ενός μικρού κομματιού του οστού (οστεομυελική βιοψία). Η ανεύρεση της μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης με ηλεκτροφόρηση και ανοσοκαθήλωση2 στο αίμα ή/και στα ούρα αποτελεί βασικό στοιχείο για τη διάγνωση. Η ποσοτική μέτρηση της μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης στο αίμα ή στα ούρα, ο έλεγχος των οστών με ακτινογραφίες και σε ειδικές περιπτώσεις με αξονική ή μαγνητική τομογραφία, η εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας καθώς και ο προσδιορισμός του ασβεστίου του αίματος αποτελούν απαραίτητες εξετάσεις κατά την αρχική εκτίμηση του αρρώστου.
Ανοσοκαθήλωση: τεχνική που πιστοποιεί με απόλυτο τρόπο την ύπαρξη μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης και που, επιπρόσθετα, έχει τη δυνατότητα να αποκαλύψει τον τύπο της ανοσοσφαιρίνης.
Σταδιοποίηση
Ανάλογα με το πόσο εκτεταμένη είναι η νόσος διακρίνονται τρία στάδια: Ι, ΙΙ, ΙΙΙ. Η διάκριση αυτή γίνεται με βάση τα επίπεδα δύο εύκολα προσδιοριζόμενων εργαστηριακών παραμέτρων, της λευκωματίνης ορού και της β2-μικροσφαιρίνης. Η επιβίωση των ασθενών βραχύνεται όσο το στάδιο της νόσου αυξάνεται.
Προγνωστικοί δείκτες
Διάφορα εργαστηριακά ευρήματα, όπως και η σταδιοποίηση που αναφέρθηκε παραπάνω, δίνουν σημαντικές πληροφορίες για την πορεία και εξέλιξη του νοσήματος. Αυτά τα ευρήματα, που ονομάζονται προγνωστικοί δείκτες, μας βοηθούν να εκτιμήσουμε ποια είναι τα βιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου, πόσο γρήγορα αναμένεται να εξελιχθεί και ποια είναι η αναμενόμενη απάντηση στη θεραπεία. Πολλές από τις εξετάσεις αυτές γίνονται σε απλά εργαστήρια, ενώ άλλες γίνονται μόνο σε κέντρα που έχουν εξειδικευθεί στη μελέτη και αντιμετώπιση της νόσου. Οι προγνωστικοί δείκτες, κατά συνέπεια, βοηθούν τον θεράποντα ιατρό να επιλέξει το είδος της θεραπείας και να ενημερώσει τον ασθενή και το συγγενικό του περιβάλλον για την πορεία της νόσου.
Θεραπεία μυελώματος
Το ΠΜ είναι ένα νόσημα το οποίο συνήθως δεν εκριζώνεται, αλλά μπορεί να παραμείνει σε ύφεση επί μακρόν. Η αδυναμία εκρίζωσης του νοσήματος δεν σημαίνει όμως ότι δεν έχουν γίνει μεγάλες πρόοδοι όσον αφορά στη θεραπεία του. Νέα φάρμακα και νέοι συνδυασμοί φαρμάκων έχουν ανακαλυφθεί, που έχουν αυξήσει σημαντικά τη διάρκεια ζωής των ασθενών καθώς και τη διάρκεια που το νόσημα δεν προκαλεί προβλήματα.
Η απόφαση για θεραπεία είναι μια σύνθετη διαδικασία, που εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως:
* Τα αποτελέσματα της φυσικής εξέτασης και των εργαστηριακών εξετάσεων
* Το στάδιο του νοσήματος καθώς και τους άλλους προγνωστικούς δείκτες
* Την ηλικία και τη γενική κατάσταση της υγείας σας
* Τα συμπτώματα και
* Τις τυχόν υπάρχουσες επιπλοκές του νοσήματος
Το μυέλωμα κατά κανόνα ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στην αρχική θεραπεία, ωστόσο η νόσος υποτροπιάζει σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, που είναι συνήθως πολλοί μήνες, μετά την αρχική απάντηση. Υπάρχουν πολλές θεραπευτικές επιλογές τόσο για την αρχική θεραπεία (θεραπεία εφόδου) όσο και για τη θεραπεία μετά την υποτροπή. Άρρωστοι που υποτροπιάζουν αμέσως μετά την αρχική θεραπεία ή που δεν ανταποκρίνονται καθόλου σε αυτήν θεωρείται ότι έχουν ανθεκτική νόσο. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι ακόμη και με ανθεκτική νόσο ή μετά την υποτροπή, μία άλλη θεραπεία μπορεί να έχει πολύ καλά αποτελέσματα. Ένα άλλο σημείο που πρέπει να γνωρίζετε είναι ότι σε ορισμένες περιπτώσεις μολονότι η διάγνωση του μυελώματος είναι βεβαία εάν ο άρρωστος δεν έχει συμπτώματα και τα εργαστηριακά ευρήματα είναι σχετικά σταθερά δεν απαιτείται έναρξη θεραπείας άμεσα. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής παρακολουθείται τακτικά απο τον γιατρό του και η θεραπεία αρχίζει όταν υπάρχουν ενδείξεις εξέλιξης της νόσου. Στις περιπτώσεις αυτές η άμεση χορήγηση θεραπείας συνήθως δεν είναι επιβεβλημένη.
Οι στόχοι της θεραπείας είναι κυρίως
* Η άμεση ανακούφιση από τον πόνο καθώς και από τυχόν άλλα συμπτώματα του νοσήματος.
* Η αύξηση του διαστήματος χωρίς προβλήματα από το νόσημα.
* Η διατήρηση ή επανάκτηση της φυσιολογικής δραστηριότητάς καθώς και η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.
* Η αύξηση της επιβίωσης
Διαθέσιμες θεραπείες
Αρκετές θεραπείες βασίζονται σε αποτελέσματα μεγάλων κλινικών μελετών και έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές:
* Χημειοθεραπεία: Φάρμακα χρησιμοποιούμενα ενδοφλέβια ή από το στόμα. Συνήθως αναφέρονται με τη μορφή ακρωνυμίων, π.χ. VAD. Τα φάρμακα αυτά σκοτώνουν τα παθολογικά κύτταρα και χορηγούνται περιοδικά, συνήθως κάθε 3-4 βδομάδες.
* Ακτινοβολία: Πρόκειται για χρήση ακτίνων Χ υψηλής ενέργειας για την καταστροφή των παθολογικών κυττάρων. Συνήθως χρησιμοποιείται βοηθητικά της χημειοθεραπείας για την αντιμετώπιση του πόνου, την εξάλειψη των πλασματοκυττωμάτων καθώς και την πρόληψη νευρολογικών διαταραχών από πίεση νεύρων, των ριζών τους ή του νωτιαίου μυελού
* Μεταμόσχευση: Είναι η χορήγηση υψηλών δόσεων χημειοθεραπείας που ακολουθείται από έγχυση αιμοποιητικών κυττάρων, δηλαδή των μητρικών κυττάρων που έχουν τη δυνατότητα παραγωγής όλων των κυττάρων του αίματος. Οι υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας χορηγούνται για να καταστρέψουν κατά το δυνατόν περισσότερα παθολογικά κύτταρα, ενώ η ταυτόχρονη βαριά βλάβη του φυσιολογικού μυελού αποκαθίσταται με τη μεταμόσχευση. Το μόσχευμα μπορεί να προέρχεται από τον ίδιο τον ασθενή (αυτόλογη μεταμόσχευση) ή από άλλο δότη, συνήθως συμβατό αδελφό (αλλογενής μεταμόσχευση). Μολονότι η αλλογενής μεταμόσχευση εμπεριέχει τη δυνατότητα εκρίζωσης του νοσήματος και με άλλους μηχανισμούς, η συγκεκριμένη θεραπεία ακολουθείται συχνά από σημαντικές επιπλοκές και για το λόγο αυτό εφαρμόζεται μόνον σε ασθενείς σχετικά μικρής ηλικίας.
* Θεραπείες συντήρησης: Μερικές φορές μετά το τέλος της θεραπείας εφόδου και για τη διατήρηση του καλού θεραπευτικού αποτελέσματος χορηγούνται διαφόρων ειδών θεραπείας, που συνήθως δεν είναι χημειοθεραπείες. Ο γιατρός σας είναι ο πιο αρμόδιος για να το αποφασίσει και να σας δώσει τις ανάλογες πληροφορίες.
* Υποστηρικτική αγωγή: Διάφορες θεραπείες χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και των επιπλοκών του νοσήματος. Σε αυτή περιλαμβάνονται τα διφωσφονικά (χημικές ουσίες για την ενδυνάμωση των οστών), τη χορήγηση ερυθροποιητίνης για την άνοδο του αιματοκρίτη, εμβόλια για την πρόληψη λοιμώξεων, αντιβιοτικά, παυσίπονα κ.α.
* Νεότερες θεραπείες: Απότατέλη της δεκαετίας του ’90η φαρέτρα των φαρμάκων με σημαντική αντιμυελωματική δράση ενισχύθηκε σημαντικά. Η ανακάλυψη των νέων αυτών φαρμάκων ήταν αποτέλεσμα της σημαντικής προόδου που επιτελέσθηκε τα τελευταία χρόνια στην κατανόηση της βιολογίας της νόσου. Η θαλιδομίδη αρχικά, η μπορτεζομίμπη (Velcade) μεταγενέστερα και πιο πρόσφατα ένα παράγωγο της θαλιδομίδης, η λεναλιδομίδη (Revlimid), που στερείται των σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών της θαλιδομίδης, αποδείχθηκαν εξαιρετικά αποτελεσματικά φάρμακα στην αντιμετώπιση των ασθενών, τόσο σαν αρχική θεραπεία όσο και στην αντιμετώπιση της υποτροπής. Ο συνδυασμός αυτών των φαρμάκων με παλαιότερα αύξησε ακόμη περισσότερο την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Έτσι παρά το γεγονός ότι όπως προαναφέρθηκε το ΠΜ είναι ανίατη νόσος, η ορθολογιστική χρήση των διαθέσιμων θεραπειών, γεγονός που προϋποθέτει παρακολούθηση της νόσου από αιματολογικό τμήμα με εμπειρία στην αντιμετώπιση του ΠΜ, θα μετατρέψει στο εγγύς μέλλον ένα νεοπλασματικό νόσημα σε χρόνια νόσο.
Πρέπει, τέλος, να τονισθεί ότι φαίνεται να μην είναι πολύ μακριά η δυνατότητα εκρίζωσης του νοσήματος με ελάχιστα τοξικές θεραπείες.
[Ίδρυμα της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας / Ηealthier World]
